Prof. Markus Masin arbeitet am Universitätsklinikum Münster als Beauftragter für klinische Ernährung und leitet die Ernährungsmedizin am Zentrum für Krebsmedizin (CCCM). Außerdem arbeitet er als kommissarischer Studiengangleiter „Klinische Ernährung“ an der Mathias Hochschule Rheine und ist Vorstand der Deutschen Stiftung gegen Mangelernährung (DSGME).Herr Prof. Masin, über 50.000 Menschen sterben in Deutschland pro Jahr an Mangelernährung bei Krebs. Wieso nehmen sich unsere Leitmedien das Thema nicht vor?
Ich glaube, das Thema ist nicht sexy. Es ist nicht sexy über Menschen zu berichten, die bei einer Größe von 1,70m noch 30kg wiegen. Man bildet solche Menschen auch nicht gerne in Zeitschriften ab. In Zeitungen finde ich ab und zu Berichte über Anorexie-Patienten, vor allem Frauen, die nicht essen wollen und sich runterhungern. Abgemagerte Krebspatienten zeigt man dagegen nicht. Man glaubt vermutlich, dass die Öffentlichkeit so etwas nicht sehen will.
Wie kommt es eigentlich zur Mangelernährung bei Krebspatienten?
Ich sage meinen Studenten gerne, es gibt drei Kategorien von onkologischen Patienten: Der eine geht zum Onkologen, wird therapiert, und wenn er Glück hat überlebt er es. Am Ende der Therapie wendet er sich an den Onkologen und sagt: Danke für die Heilung. Ich habe zwei Kilo zugenommen während der Therapie. Es war gar nicht so schlimm.
Dann gibt es die Patienten mit den Karzinomen des oberen Gastrointestinal Trakts. Also Speiseröhren-, Mundboden-, Rachen- oder Zungengrundkarzinome. Die kriegen im Laufe der Erkrankung Schluckstörungen. Die haben Appetit, würden Essen wollen, können aber nicht, weil sie das Gekaute nicht mehr schlucken können.
Dann gibt es die dritte Kategorie von onkologische Patienten, und das sind die am stärksten gebeutelten. Es sind Patienten, die Appetitlosigkeit haben, die unter Geschmacks- und Geruchsveränderungen leiden.
Klingt nach Befindlichkeitsstörungen, geht aber tiefer?
Geht sehr viel tiefer, genau. Diese Patienten leiden unter einer starken Übelkeit, vergleichbar mit der starken Übelkeit nach zu viel Alkoholkonsum. Und diese Übelkeit verspüren sie rund um die Uhr. Mechanisch haben diese Patienten keine Probleme zu essen, aber faktisch. Sie haben eine so ausgeprägte Appetitlosigkeit, dass sie nichts essen können.
Und wer nichts isst, das ist einfach in der Biologie so vorgesehen, der verhungert. Er stirbt an der Mangelernährung, an der Auszehrung. Es sind immerhin 25 Prozent aller onkologischen Patienten – das ist letztes Jahr publiziert worden –, die primär an den Folgen der Auszehrung versterben. Und diese Zahlen sind in den letzten 30 Jahren nicht besser geworden, sondern stabil gleich hoch. Im Bereich der Ernährungsmedizin hat sich also nichts verbessert, obwohl wir alle Möglichkeiten haben.
Welche Rolle spielt denn Ernährungstherapie in der heutigen Medizin?
In der Medizin spielt Mangelernährung praktisch keine Rolle. Ich denke, eine Ursache dafür ist, dass sie monetär nicht abgebildet ist. Man kann die Therapie nicht abrechnen. Wenn ich einen Patienten bei uns in der Hochschulambulanz in der Uniklinik sehe, dann kostet mich der Patient eine Dreiviertelstunde bis eine Stunde Zeit. Und diese Zeit wird nicht honoriert. Das ist ein großes Problem.
Werden in Zukunft mehr Ressourcen für die Ernährungstherapie zur Verfügung stehen?
Nein. Die Ressourcen in den Krankenhäusern werden sogar noch abgebaut. Die Behandlung von Mangelernährung war bis zum 1. Januar 2014 noch lukrativ für die Häuser. In der Fallpauschale für den Patienten konnten sie bei Diagnose und Behandlung von Mangelernährung zusätzliche Erlöse bekommen. Das ist heute nicht mehr so. Mangelernährung kann nicht mehr abgerechnet werden. Der Abbau von ernährungsmedizinischem Personal hat bereits begonnen. Das Universitätsklinikum Münster leistet sich trotzdem auch in Zukunft ernährungsmedizinisches Personal.
Der richtige Ansatz wäre, dass eine onkologische Therapie nur von einem Onkologen durchgeführt werden darf, der ernährungsmedizinische Aspekte berücksichtigt. Denn: Ernährung ist Therapie und gehört zum gesamten Behandlungskonzept. Ernährungsmedizinisches Screening muss gesetzlich verpflichtend als Voraussetzung eingeführt werden, um eine onkologische Therapie überhaupt einleiten zu können.
Forschung: „Das was hier verlangt wird, nämlich Evidenz auf der Grundlage von RCTs, kann für die Ernährungstherapie unmöglich eingelöst werden.“
Warum ist Mangelernährung bei Krebs so brandgefährlich?
Es gibt gute Daten und Studien, die zeigen: Je besser der Ernährungszustand eines Patienten ist, desto geringer sind die Nebenwirkung der onkologischen Therapie, beispielsweise der Chemotherapie. Desto besser ist auch die Durchführbarkeit der entsprechenden Therapien. Die Therapie-Abbrüche sind geringer. Es gibt onkologische Erkrankungen, bei denen zwei Drittel der Patienten die Therapie aus Schwäche abbrechen. Würden wir sie ernähren, würden sie die onkologische Therapie womöglich durchstehen und – dazu gibt es allerdings keine Studien – möglicherweise gesund werden.
Warum gibt es darüber keine Studien? Was sagt die Forschung zum Thema Mangerernährung bei Krebs?
Der Hunger nach Evidenz, der ist groß, und es wird immer gefragt: Was bringt denn eigentlich diese therapeutische Maßnahme? Welche Studien belegen denn die Wirksamkeit? Und das wird natürlich auch von der Ernährungsmedizin gefordert. – Obwohl das in diesem Fall unmöglich ist.
Randomisierte Doppelblind-Studien – sogenannte RCTs – kann es dazu nicht geben. Würde man das vorschlagen, würde man das durch keine Ethikkommission kriegen.
Würden wir einen Ethikantrag für eine solche Studie stellen, müssten wir der Ethikkommission sagen: Patienten-Gruppe A bekommt Ernährung, die Patienten-Gruppe B bekommt keine Ernährung. Und vermutlich würden die Mitglieder der Ethikkommission die Polizei rufen und mich verhaften lassen. Denn jedes Kind weiß: Wer nicht isst, der verhungert. Das sagt uns der gesunde Menschenverstand. Unabhängig von Anforderungen an Evidenz in der Medizin.
Vielleicht stimmen Sie mir zu: Wenn wir anstatt 2500 kcal nur noch 1000 kcal zu uns nehmen, werden wir langsam verhungern. Und unsere onkologischen Patienten essen oft 200 bis 600 kcal.
Ja und wir kennen das aus dem zweiten Weltkrieg, als 1945 verschiedene Tore geöffnet wurden. Weil die Menschen, die überlebt haben, alle nichts zu essen bekommen haben, ist keiner dick aus der Gefangenschaft rausgekommen. Sondern das waren beinahe skelettähnliche Wesen. Und das haben wir heute im 21. Jahrhundert auch. Zum Beispiel in der Onkologie bei onkologischen Patienten.
Was empfehlen sie Patienten, um ihre Ernährungsinteressen durchzusetzen?
Ein nicht aufgeklärter Patient kann auch nichts entscheiden. Wenn jemand onkologisch erkrankt, erklärt der Onkologe ihm, welche Chemo er bekommt, mit welchen statistischen Wahrscheinlichkeiten der Heilung oder Lebenszeit. Aber er klärt nicht darüber auf, dass der Patient auch an Auszehrung sterben könnte.
Der Patient müsste den Onkologen schon damit konfrontieren und sagen: Ich möchte aber auch eine Ernährungstherapie. – Doch das kommt in der Praxis kaum vor.
Würden sie dazu raten, Ernährungsmedizin einzufordern?
Ja, sicher. Ich glaube, wenn wir das Thema der Mangelernährung bei onkologischen Patienten zu einem Volksthema machen, und der Druck aus der Bevölkerung kommt, auch von Verbänden, dann müssen Politiker und Krankenkassen endlich reagieren.
Als einzelner Patient ist es schwer, eine ernährungsmedizinische Begleitung einzufordern. Weil dann von der anderen Seite meistens kommt: Ich habe nichts für sie. Oder der Onkologe ruft irgendeine Firma an – das gehört zu diesem populären Trend ‚Outsourcen‘. Da werden Unternehmen, die Geld oder Rezepte für irgendwelche Produkte bekommen wollen, engagiert, um die Therapieentscheidung für den Arzt zu leisten. Das geht natürlich nicht. Das muss in unabhängigen Händen bleiben, wenn man etwas verbessern will.
„Wir sind nicht Gott.“
Wann haben Sie Ihre ersten Erfahrungen in Bezug auf Mangelernährung bei Krebs gemacht?
Mein früherer Chef, Professor Domsper, hat mir 1994 den Auftrag gegeben, eine Ernährungsmedizin mit aufzubauen. Und ich fragte mich damals: Was soll das? Wo gibt es dafür Patienten? – Weil ich vor lauter Wald die Bäume nicht gesehen habe.
Über die Ernährungsmedizin habe ich dann beeindruckende Patienten kennen gelernt. Beispielsweise ist mir eine Patientin gut in Erinnerung, die ein bereits metastasiertes Magenkarzinom hatte. Mit Anfang 30. Meine Kollegen sagten mir, die Patientin sei bereits präfinal, also kurz vor dem Tod stehend, und würde die nächsten zwei Tage nicht überleben. Doch sie wolle unbedingt von mir behandelt werden.
Als ich auf die Patientin traf, erklärte sie mir, dass sie eine 3 jährige Tochter habe und alleinerziehende Mutter sei. Sie äußerte den Wunsch, dass sie unbedingt erleben möchte, wie ihre Tochter ab nächsten Sommer in den Kindergarten komme. – Und wir hatten gerade Januar.
Mit aller Vorsicht erklärte ich ihr, dass das schwierig sei. Sie konnte nichts mehr essen, keine orale Nahrungsaufnahme war mehr möglich. Alles was sie schluckte, erbrach sie sogleich. Ich gestand ihr, dass ich nicht glaubte, dass das von ihr genannte Ziel erreichbar wäre. – Doch sie bestand auf Ernährungsmedizin. Wir haben sie dann parenteral, also mithilfe von Infusionen, ernährt.
Ihr Zustand besserte sich erstaunlich deutlich. Und sie erlebte tatsächlich, wie ihre Tochter im August in den Kindergarten kam. Das bedeutete für sie Lebensqualität. Sie hat sich daran erfreut, diese Dinge miterleben zu können. Im darauf folgenden Jahr verstarb sie dann.
Die Patientin hat von außen betrachtet zwar kein blühendes Leben mehr gehabt. Für sie war diese Zeit aber sehr wertvoll. Haben wir das Recht, einem Patienten das zu nehmen? Dürfen wir einfach sagen: Das bringt nichts, du wirst in zwei Tagen tot sein? Wir sind nicht Gott.
Ist es denn sinnvoll, palliative Patienten künstlich zu ernähren?
Heute dürfen wir eins nicht vergessen: Wir haben Patienten, die in palliativen Situationen sind, und noch zwei, drei oder fünf Jahre lang leben können. In diesen Situationen muss man Patienten individuell betrachten und dann entscheiden, welche Form der Ernährungstherapie sinnvoll ist. Vor allem ist der Wunsch des Patienten zu berücksichtigen.
Zu mir ist noch nie ein Patient gekommen, der gesagt hat: Ich möchte die Chemotherapie und die Schmerztherapie, aber ich möchte gerne an Mangelernährung sterben. Zu mir kommen immer nur Patienten, die sagen, sie wollen leben. Zum Leben gehört selbstverständlich auch Ernährung.
Probleme per Gesetz lösen: „Hinterfragt der Arzt die Ursachen nicht, kann er nicht reagieren.“
Welche Möglichkeiten haben Onkologen heute, einer Mangelernährung therapeutisch entgegen zu wirken?
Das ist eine sehr gute Frage. Wir haben vor ein paar Tagen hier in Berlin einen Termin mit der Arbeitsgruppe Ernährung der Deutschen Krebsgesellschaft gehabt. Da haben wir genau diese Fragen bearbeitet.
In meinen Augen kann man die bestehenden Probleme nur per Gesetz lösen. Es müsste per Gesetz festgelegt werden, dass jeder Patient, der eine onkologische Therapie erfährt, auch ernährungsmedizinisch gescreent werden muss. Also nicht nur fragen: Haben Sie abgenommen?
Im Screening muss hinterfragt werden, warum der Patient abgenommen hat. Hinterfragt der Arzt die Ursachen nicht, kann er nicht reagieren.
Häufig wird erst dann reagiert, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, zur eigentlichen onkologischen Therapie zu kommen. Das ist sehr tragisch, denn da ist es oft schon zu spät. Das ist, wenn die Patienten zwanzig, dreißig oder über vierzig Kilo Gewicht verloren haben.
Wir haben nicht selten die 25 bis 35 Kilo-Klasse bei einer Körpergröße von 1,70m. Stellen Sie sich das mal vor. Sie mit dreißig Kilo weniger, da sähen Sie anders aus. Mangelernährte Patienten aus ihrem Tief wieder heraus zu holen, ist schwierig. Besser wäre es, wenn man das Problem frühzeitig aufgreift.
Das bedeutet nicht, dass jeder Patient künstlich ernährt werden muss. Um Gottes willen. Viele Patienten kämen schon mit einer Ernährungsberatung aus. Was kann ich tun? Wie kann ich meine Ernährung täglich umgestalten, um wieder Gewicht zuzunehmen, insbesondere an Muskelmasse?
Und woher kommt Ihre Leidenschaft, sich bis heute für das Thema einzusetzen?
Meine Leidenschaft ist aus der Situation entstanden. Ich habe einen diabetologischen Studiengang in England gemacht. Ernährungsmedizin war da noch nicht mein Schwerpunkt. Mit der Menge der Patienten kam das dann. Tausende von Patienten habe ich ernährungsmedizinisch begleitet, und die Behandlungserfolge waren und sind da. Ich finde es toll, wenn ein Patient zu mir kommt und sagt: Vor drei Wochen konnte ich nicht mehr laufen, und dank einer ernährungstherapeutischen Maßnahme ist das jetzt wieder möglich. Das gibt Zufriedenheit.
